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胃がん

■胃がん

<症状>

  • 胃粘膜から発生するがんの総称をいいます。
  • 食道からの胃の入り口部分を噴門部(ふんもん)、胃の中心部分を体部、十二指腸へ続く胃の出口部分を幽門部(ゆうもん)と呼びます。
  • 現在、日本人のがんによる死亡原因の第1位は肺がんで、次いで第2位は胃がんとなっています。
  • 胃がんの罹患率と死亡率は、男性のほうが女性より高く、40歳以降にその差が開きます。
  • 早期胃がんであれば90%以上が治る可能性がありますが、スキルス胃がんというタイプの胃がんは胃の表面にでるのではなく、 胃壁の中を拡がって進行するタイプの胃がんであり、発見しにくく、また進行も早いため早期発見が難しいとされています。
  • がんの形態や進達度(胃壁のどの層までに達しているか)によって、胃がんは大きく分類して、「隆起型」、「表面型」、「陥凹型」の3つに分けられます。
    • 「隆起型」:がんのできている部分だけが、はっきりと盛り上がるタイプ。
    • 「表面型」:胃壁の表面にはほとんど凹凸がないタイプ。胃がんの中では最も多く見られます。
    • 「陥凹型」:がんのできている部分だけ(胃壁の表面)がへこむタイプ。
  • 胃壁は5つの層に分けられ、最も内側が胃液や粘液を分泌する「粘膜」、中心が胃を動かす「筋肉」、そして最も外側が「漿膜」と呼ばれています。
  • 具体的には粘膜上皮と粘膜筋版を含む「粘膜・粘膜下層・固有筋層・漿膜下層・漿膜」の5層です。
  • 胃がんは、粘膜で発生したがんで、胃壁のどの層にまで達しているかによって、「早期胃がん」と「進行胃がん」に分類できます。
    • 「早期胃がん」:胃がんの進行が粘膜下層までである場合。まず特徴的な症状はありません。上腹部痛や吐き気・胸やけなどがみられることもありますが、食べすぎや胃炎などの症状と変わらないので、がんとは気づかない場合が多いです。
    • 「進行胃がん」筋層からさらに進行している場合。腹痛や食べ物が喉を通りにくい、胃の不快感・嘔吐が強くなり吐血や下血が現れます。また、全身倦怠感や体重減少なども著明になってきます。

<原因>

  • 原因は分かっていませんが、胃炎や萎縮した粘膜が腸の粘膜に置き換わってしまう過程を経て、がん化すると考えられています。
  • 粘膜の病変には、ヘリコバクター・ピロリ菌の関与も指摘されていますが、詳細なしくみは明らかにされていません。
  • 胃がん発生の原因は遺伝的な要素も考えられます。傷ついた遺伝子を修復する力が弱い家系があり、その場合は多数の胃がん、大腸がんなどが発生する場合があります。
  • 塩分過多やタバコなどは危険因子となっています。

<検査>

  • 「胃透視(バリウム検査)
    • 胃がんの検診方法としては、胃透視といって、バリウムを飲んで行うレントゲン検査が一般的です。
    • しかし、毎年バリウム検査を受けていても進行がんとなって発見される場合があり、最初から内視鏡検査を行う病院もあります。(バリウム検査でポリープが見つかっても、次に内視鏡検査となる場合が多いです。)
    • 病院で行われる胃のバリウム検査では、二重造影法といってバリウムと発泡剤を飲んで、さまざまな角度からX線撮影を行うのが一般的です。
  • 「内視鏡検査」
    • 胃カメラと呼ばれている検査です。
    • 口からファイバースコープを飲んで、胃の中に送り込み胃の粘膜を直接観察する検査です。
    • 胃粘膜の色の変化の観察ができ、胃がんの大部分を見つけることができます。
    • 胃粘膜の一部を採取して生検が行われ、確定診断が可能です。
  • 「生検」
    • 胃の組織の一部を採取して、顕微鏡で検査することをいいます。
    • グループ1:正常
    • グループ2:炎症など
    • グループ3:良性腫瘍(腺腫)
    • グループ4:がんの疑い
    • グループ5:がんを表します。
  • 「超音波内視鏡」
    • 先端に超音波装置がついた内視鏡をもちいて検査をします。
    • 体外から行う超音波検査(エコー)に比べて、腫瘍に近いところで超音波検査ができるため、より詳しく情報が得られます。
    • 胃壁の断層像から、がんの深達度を判断することができたり、粘膜下層より深い部分に薄く拡がるスキルス胃がんの浸潤の範囲を調べることができます。
  • 「腹部CTスキャン」
    • 胃がんにおいては、肝臓や肺などに遠隔転移があるかどうか、リンパ節への転移があるかどうか、周囲の臓器へ腫瘍が広がっていないかどうかを調べます。
    • 造影剤を用いない単純CTと造影剤を使用する造影CTがあります。通常、1回の検査で両方の撮影を行います。造影剤を用いることにより、腫瘍の存在がより明確になります。
  • 「腹部超音波検査」
    • エコーと呼ばれている検査です。
    • 腹部にゼリーを塗り、超音波を用いて検査します。
    • 腹部CTスキャンと同様に、胃がんにおいては、肝臓や肺などに遠隔転移があるかどうか、リンパ節への転移があるかどうか、周囲の臓器へ腫瘍が広がっていないかどうかを調べます。
  • 「腹部MRI」
    • 放射線を使わないので安全性が高く検査できます。造影剤を用いなくても、かなり詳細な画像を得ることが出来ます。
  • 「注腸造影検査」
    • 大腸への転移を調べる場合は、注腸造影検査という肛門から造影剤と空気を注入して造影検査が行われることになります。
  • 「腫瘍マーカー」
    • 腫瘍の有無や再発の発見に役立ちます。
    • 胃がんでは以下の腫瘍マーカーが有効です。これらの結果にもとづき治療法が決定されます。
    • 基準値は施設によって異なるため、詳しくは検査機関にお問合せ下さい。
    • なお、腫瘍マーカーは、がんがあっても必ず上昇するとは限りません。また、がん以外でも異常値となることがあるため、あくまで治療後の経過を見るための目安として使用します。
    • 「CEA 基準値 5.0ng/ml以下」:胃がん、大腸がん、肺がん、転移性肝がん、胆道がん、食道がん、乳がん、子宮がん、慢性肝炎、肝硬変、閉塞性黄疸、胆石症、消化管潰瘍(高齢者や喫煙者では若干高値をとる傾向がみられます)で高値を示します。
    • 「BFP 基準値 75ng/ml以下」:胃がん、大腸がん、肝細胞がん、胆道がん、膵がん、肺がん、乳がん、腎がん、睾丸がん、前立腺がん、卵巣がん、子宮がん、肝炎、肝硬変で高値を示します。
    • 「CA72-4 基準値 4U/ml以下」:胃がん、卵巣がん、子宮頚がん、胆道がん、膵がんで高値を示します。
    • 「CA19-9 基準値 37U/ml以下」:胃がん、膵がん、肝細胞がん、胆道がん、肝内胆管がん、大腸がん、慢性膵炎、慢性肝炎、肝硬変、胆石症、消化管潰瘍で高値を示します。
    • 「NCC-ST-439 基準値 7.0U/ml以下」:胃がん、膵がん、肝細胞がん、胆道がん、大腸がん、肺がん、乳がん、子宮頚がん、良性胆道疾患、膵炎、慢性肝炎で高値を示します。

<胃がんの転移>

  • 転移のほとんどは腹腔内に発生します。
  • 胃がんの転移は大きく3つに分けられます。
    • 「リンパ行性転移」: がんがリンパ管に入り,リンパ節に転移します。
    • 「血行性転移」: がんが血管に入り,肝臓や肺に転移します。
    • 「腹膜播種性転移」: がんが胃の漿膜(しょうまく)を破り,お腹の中に広ります。
  • 最も多い転移はリンパ行性転移です。
  • 次に多いのは腹膜転移と肝転移で、どちらも通常進行したがんの一部にみられます。
  • 腹膜転移は腹膜播種(ふくまくはしゅ)とも呼び、がん細胞が飛び散り小腸・大腸・膀胱などの臓器の外壁を包んでいる漿膜(しょうまく)にくっついて発生します。腹水が貯留したり、腸に狭窄がおこったりします。
  • 肝転移は胃の静脈内に入り込んだがん細胞が肝臓に転移病巣を形成するものです。
  • 「リンパ行性転移」について
    • がん細胞がどのリンパ節まで転移しているかはNで表します。
    • 転移なし(N0)
    • 1群リンパ節転移(N1):胃に接したリンパ節に転移があります。
    • 2群リンパ節転移(N2):胃を養う血管に沿ったリンパ節に転移があります。
    • 3群リンパ節転移(N3):遠くのリンパ節に転移があります。
    • 上記の順に転移が広がります。

<手術による治療>

  • 胃粘膜内にとどまっている早期胃がんでは、内視鏡的粘膜切除術(EMR)が行われます。
  • 進行胃がんやリンパ節転移転移が疑われるがんでは、原則として開腹による「外科手術」か、最近では「腹腔鏡下切除術」や「内視鏡的粘膜切除術(EMR)」が行われています。
  • 「外科手術」
    • がんの大きさや位置、粘膜下に浸潤している程度、リンパ節転移の有無によって切除する部位や範囲は異なります。
    • リンパ節転移の可能性があるがんでは外科手術が行われます。
    • がんが噴門(胃の入り口)に近い場合は胃全摘(胃全体を摘出すること)、がんが噴門と離れていれば幽門側胃切除が行われます。
    • 幽門側胃切除は、胃の2/3から4/5程度が切除されますが、胃の入口である噴門は温存され、ある程度の胃体部が残ります。
    • 幽門側胃切除後は残った胃袋(残胃)と十二指腸を直接つなぎ合わせる吻合方法(ビルロートI法)か、十二指腸断端を閉鎖し、残胃と空腸(十二指腸の次に来る上部の小腸)を吻合する方法(ビルロートII法、ルーワイ法)で再建されます。
    • ビルロートI法は縫合不全(縫い合わせたところのくっつきが悪く漏れること)があることや、胆汁の残胃や食道への逆流が多いことから、第一選択であるべきかどうかについて再検討されはじめているようです。
    • がんが粘膜下層よりも深く浸潤し、進行がんで漿膜(しょうまく)まで侵されているよう場合では、2群・3群のリンパ節まで転移することが多くなります。
    • 2群リンパ節は転移頻度も高く、切除効果も高いといわれています。そのため、リンパ節も同時に切除します。・胃の2/3以上の範囲を切除する方法が一般的な手術となっています。場合によっては胃を全部摘出する胃全摘が行われます。
    • 早期胃がんでは原則的に脾臓は温存されます。
    • 胃の中央部付近にできた早期胃がんでは、通常の幽門側胃切除ではなく、幽門を温存して胃の働きを残そうとする手術(幽門保存胃切除術、PPG)が行われることがあります。進行がんや幽門に近いがんでは行われません。
    • 胃がんが進行していて他の臓器に浸潤や遠隔転移していたり、二群・三群のリンパ節に転移がある場合には、拡大手術といって胃を摘出するだけではなく膵臓や脾臓また膵頭部と十二指腸全長を胆管とともに切除したり、肝臓、横行結腸などを合併切除することもあります。
  • 「腹腔鏡下切除術」
    • 腹腔鏡下手術の適応は、リンパ節転移がないがんが基本となりますが、EMRで切除が困難な部位のがんなどに行われます。しかし、最近ではリンパ節郭清を腹腔鏡下に行う試みがなされており、施設によって適応は異なります。
  • 「内視鏡的粘膜切除術(EMR)」
    • 内視鏡的粘膜切除術(EMR)の適応はリンパ節転移がないがんで、具体的にはがんが粘膜内に限局し、組織型が分化型腺がん、がんの内部に潰瘍を併発していない、大きさが2cm以下(隆起型の場合)、大きさが1cm以下(陥凹型の場合)のものとしています。
    • 全身麻酔をかけず、通常1時間以内に終了します。しかし、病変によって長時間を要することもあります。
    • 治療後は数日で食事も可能で、入院も約1週間以内で済みます。

<化学療法(抗がん剤治療)による治療>

  • 遠隔転移などのために外科療法で切除しきれない場合や、手術後にがんが再発した場合には化学療法(抗がん剤)による治療を行います。しかし、胃がんの場合には抗がん剤だけでがんを完全に消失することは難しく、治療目的としては延命または術前使用による腫瘍縮小となります。(手術前に化学療法を用いてがんを小さくしてから外科手術が行われることがあるため)
  • 使用される抗がん剤としてはTS-1(ティーエスワン)、「5FU+シスプラチン(他にランダ、ブリプラチン)」、「メソトレキサート+5FU」、「エトポシド+アドリアマイシン+シスプラチン」、「イリノテカン(カンプト、トポテシン)+シスプラチン」などがあります。
  • 手術で切除できたと思われる場合でも目に見えないがんが残っていてあとで育ってくるのが再発です。これを予防するために、胃がんの手術後に補助化学療法が行われる場合があります。
  • 普通、飲み薬の抗がん剤(経口抗がん剤)が用いられます。
  • 補助化学療法が本当に再発を減らす効果があるのかどうか、これまで十分な証拠がありませんでしたが、病期IIとIII期の胃がん手術後にTS-1(ティーエスワン)という経口抗がん剤を1年間服用すると再発が減るという結果が出たとの事です。

<化学療法(抗がん剤治療)の副作用>

  • 抗がん剤はがん細胞にだけに効くわけでなく、正常な細胞にも影響を及ぼします。特に頭髪、消化管粘膜、骨髄など新陳代謝の盛んな細胞が影響を受けやすく、脱毛、口内炎、下痢、吐き気、白血球や血小板の減少がおこります。
  • 抗がん剤を用いた化学療法では白血球減少による免疫力の低下が起こりやすいため、体を清潔に保ち規則正しい生活を送ることが大切です。また、風邪など引かない様に気をつけてください。

<放射線療法による治療>

  • 胃がんの治療としては一般的ではありません。
  • リンパ節転移や骨転移による痛みを和らげる目的などで行われる場合があります。

<胃がんの病期(ステージ)の分類>

  • IA期:がんは胃の粘膜に限局しているか、粘膜下層まで浸潤しているがリンパ節転移がない状態
  • IB期:がんは胃の粘膜に限局しているか、粘膜下層まで浸潤していて、胃に接したリンパ節への転移も認められる状態。または、胃の筋層まで浸潤しているが、リンパ節転移がない状態
  • II期:がんは胃の筋層まで浸潤していて、胃に接したリンパ節への転移も認められる状態。または、がんは胃の筋層を超えて漿膜まで達しているがリンパ節転移がない状態
  • IIIa期:がんは胃の筋層まで浸潤していて、第二群とよばれる胃に必要な血液を送る血管に沿ったリンパ節に転移が認められる状態。または、がんは胃の筋層を超えて漿膜(しょうまく)まで達しており、胃に接したリンパ節への転移も認められる状態。または、がんは胃の漿膜(しょうまく)を超えて多臓器に浸潤しているが、リンパ節転移がない状態
  • IIIb期:がんは胃の筋層を超えて漿膜(しょうまく)まで達しており、第二群リンパ節に転移が認められる状態。または、がんは胃の漿膜(しょうまく)を超えて多臓器に浸潤していて胃に接したリンパ節への転移も認められる状態
  • IV期: 第三群と呼ばれる胃を3重に取り巻くリンパ節のうちもっとも外側に位置するリンパ節までがんが転移した状態。または、がんは胃の漿膜(しょうまく)を超えて多臓器に浸潤していて第二群リンパ節に転移が認められる状態。または、肝臓や肺、腹膜などに遠隔転移がある状態

<生存率>

  • 治癒切除ができなかった場合の5年生存率は、化学療法を受けた場合でも2~3%にすぎません。
  • 病期(ステージ)別の5年生存率では、IA:92%、IB:90%、II:76%、IIIA:59%、IIIB:37%、IV:8%となっています。

<手術後のダンピング症候群>

  • ダンピング症候群には、食後30分以内に起きる早期ダンピング症候群と、2~3時間後に起きる後期あるいは晩期ダンピング症候群があります。
  • ダンピング症候群は、胃を部分的に切除したり、胃がんで胃を全部切除した患者さんの20~30%の方に起きる合併症です。
  • 胃の貯留機能の減少や消失したために起きる症状で、胃を切除したことによって、食べ物が急激に腸まで届き、栄養分が急激に吸収されたり、逆にうまく吸収できなかったりするために起きます
  • 「早期ダンピング症候群」
    • 食後30分以内に主症状として、発汗、頻脈、動悸、めまい、顔面紅潮、全身脱力感などがあらわれます。また腹痛、下痢、悪心、嘔吐、膨満感などの腹部症状を訴える場合もあります。
    • 原因は、胃を切除してしまうと胃液の分泌量が低下、また食事貯留能の低下によって、食後急速に食事内容が小腸へ流入することによって起こるとされます。横になると症状が軽減されるようです。
  • 「後期あるいは晩期ダンピング症候群」
    • 食後2~3時間後に、全身脱力感、集中力の低下、冷や汗、めまい、手や指の震えなどが現れます。ひどい場合は意識が遠のくようなことまでおこります。
    • 原因は、食後に食べ物が急速に小腸へ流れ込み、血液中の血糖値が食後急激に上昇し高血糖となり、それに反応して、血糖値を下げるホルモンであるインシュリンが大量に分泌され、一定時間後には血糖値が下がりはじめ低血糖症状が生じるためです。
    • 精神的な誘因で食べると苦しくなると身構えてしまい、それがストレスとなって悪循環を起こすケースも多いようです。

<手術後の食事>

  • 早期ダンピング症状を最もおこしやすいのは、流動性の高い甘味の強い物とされているため糖質を減らします。例えば(お汁粉やぜんざいなど)
  • 食事回数を増やし、1回の食事摂取量を減らします。
  • なるべく食事中の水分を控えるのも予防に役立つようです。水分の摂取は食事量を減らすことにもなりかねないので、食事の時はできるだけとらず、食後1時間程度で水分補給をするのがよいでしょう。
  • 脂肪分のとり過ぎもよくないため気をつけましょう。
  • 後期ダンピングは低血糖により起こるため、食後2時間くらいに何かおやつを食べることが予防につながります。
  • 早く食事をすると食物がひっかかってしまい、嘔吐してしまうことや苦しむことがしばしばあります。ゆっくり食べることを心がけて下さい。
  • 普段から鉄分やカルシウムを多く含んだ食物をとるように心がけて下さい。

<胃切除後の貧血>

  • 鉄欠乏性貧血術後1~2年目に最も多くみられます。
  • ビタミンB12欠乏性貧血術後3~5年目に多くみられます。

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